Cukrzyca ciążowa : objawy. Jak wygląda dieta i leczenie?

Objawy cukrzycy ciążowej

Objawy cukrzycy ciążowej nie zawsze są łatwe do zauważenia, gdyż mogą być mylone z typowymi dolegliwościami ciążowymi. Takie symptomy to m.in.:

• poliuria, czyli częste oddawanie moczu (ponad 3 litry dziennie) o ciemnej barwie i dużej gęstości;
• suchość skóry i błon śluzowych, suchość w ustach;
• wzmożone pragnienie i apetyt;
• uczucie przemęczenia, rozdrażnienia, apatia, senność.

Ryzyko pominięcia i lekceważenia objawów praktycznie nie istnieje ze względu na wymóg poddania się obowiązkowym badaniom przesiewowym w trakcie ciąży.

Diagnostyka cukrzycy ciążowej

Ze względu na konsekwencje zdrowotne wystąpienia hiperglikemii w ciąży, a także na duże ich rozpowszechnienie, badaniom w kierunku GDM powinny być poddawane wszystkie ciężarne. Badania przesiewowe powinny odbywać się na początku ciąży, najlepiej w czasie pierwszego kontaktu ciężarnej z lekarzem ginekologiem.

Diagnostyka obejmuje:

1. Oznaczenie poziomu glukozy na czczo (w czasie pierwszej wizyty u ginekologa, najpóźniej 8-10 tydzień ciąży)
2. Doustny test obciążenia glukozą OGTT (w 24-28 tygodniu ciąży, lub wcześniej, jeśli zachodzi podejrzenie cukrzycy)

Jeśli chodzi o badanie glukozy na czczo, normy i wskazania odnośnie dalszego postępowania są następujące:

• Stężenie glukozy poniżej 100 mg/dl – wynik prawidłowy, brak cukrzycy. Ciężarna powinna wykonać kolejne badania (test OGTT) w przewidzianym terminie, mniej więcej w połowie ciąży.
• Stężenie glukozy na poziomie od 100 do 125 mg/dl - wynik nieprawidłowy, konieczność natychmiastowego wykonania testu obciążenia glukozą OGTT.
• Stężenie glukozy powyżej 125 mg/dl – wynik nieprawidłowy. Badanie należy powtórzyć. Jeśli poziom cukru nie będzie niższy, pacjentka powinna zostać skierowana na leczenie specjalistyczne do poradni diabetologicznej.

Kryteria rozpoznania cukrzycy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego opierają się na wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia. W przypadku testu OGTT, cukrzycę ciążową stwierdza się, jeśli przekroczona zostanie choć jedna z poniższych wartości:

• 92-125 mg/dl (5,1-6,9 mmol/l) na czczo;
• ≥ 180 mg/dl (≥ 10,0 mmol/l) w 60 minut po obciążeniu glukozą;
• 153-199 mg/dl (8,5-11,0 mmol/l) w 120 minut po obciążeniu glukozą.

Hiperglikemia rozpoznana po raz pierwszy w trakcie ciąży powinna być rozpoznawana i klasyfikowana według zaleceń WHO (2013):

• Cukrzyca w okresie ciąży – gdy spełnione są warunki ogólne rozpoznania cukrzycy, to znaczy: glikemia na czczo ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl), lub glikemia w 2. godz. 75 g OGTT ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl), lub glikemia przygodna ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) i towarzyszące jej objawy kliniczne hiperglikemii.
• Cukrzyca ciążowa (GDM) – gdy spełnione jest przynajmniej jedno z kryteriów wymienionych powyżej.

W klasyfikacji chorób cukrzyca ciążowa ICD-10 oznaczona jest kodem O24.4.

Kiedy stwierdzana jest cukrzyca ciążowa? Do rozwoju cukrzycy ciążowej dochodzi zazwyczaj w drugiej połowie ciąży, co związane jest z narastającą insulinoopornością w tym okresie. Cukrzyca ciążowa w 1 trymestrze często wskazuje na nierozpoznaną wcześniej cukrzycę przedciążową i wymaga natychmiastowej interwencji diabetologicznej.

Cukrzyca ciążowa - dieta

Dieta przy cukrzycy ciążowej jest podstawowym narzędziem terapeutycznym w leczeniu tego zaburzenia. Ze względu na epizodyczny charakter, a także niemożność stosowania większości środków farmakologicznych, właściwe odżywianie odgrywa kluczową rolę.

Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, dieta w cukrzycy ciążowej powinna mieć następujący skład:

• 40-45% energii dostarczanej dziennie wraz z pokarmem powinno pochodzić z węglowodanów, w szczególności złożonych;
• 30% to energia z białek;
• 25-30% – energia, której źródłem są tłuszcze, zwłaszcza wielonienasycone.

Co jeść przy cukrzycy ciążowej? Tego typu parametry można osiągnąć opierając menu między innymi na pieczywie pełnoziarnistym, kaszy i warzywach. Bardzo ważna jest jakość spożywanych węglowodanów. W diecie dla cukrzycy ciążowej preferowane są węglowodany o niskim indeksie glikemicznym. Zaleca się spożywanie surowych warzyw i niektórych owoców, pieczywa z mąki o niskim przemiale (razowe, typu graham), płatków zbożowych, kasz, makaronów z razowej mąki, dzikiego ryżu.

Niezwykle istotna jest też dzienna ilość kalorii, która uzależniona jest od masy ciała, a właściwie tak zwanego indeksu BMI wyrażającego stosunek wagi do wzrostu. Według zaleceń, dobowe zapotrzebowanie kaloryczne w okresie ciąży wynosi około 35 kcal na kg należnej masy ciała, czyli 1500-2400 kcal u ciężarnych z prawidłową masą ciała przed ciążą.

U pacjentek z nadwagą zaleca się stosowanie diety o kaloryczności nieco mniejszej – 25-30 kcal na kg masy ciała. Zalecany przyrost masy ciała to średnio 8-12 kg, w zależności od wyjściowej masy ciała (od ok. 7 kg dla BMI > 29,0 kg/m² do 18 kg dla BMI < 19,8 kg/m²).

Zaleca się, aby dzienna racja pokarmowa z uwzględnieniem BMI wynosiła:

• 35-40 kcal na 1 kg masy ciała przy BMI poniżej 19,8;
• 30-32 kcal na 1 kg masy ciała przy BMI w przedziale 19,8 – 26;
• 25-30 kcal na 1 kg masy ciała przy BMI w przedziale 26 – 29;
• 24-25 kcal na 1 kg masy ciała przy BMI powyżej 29.

Ciężarna powinna spożywać 5-6 posiłków równomiernie rozłożonych w ciągu dnia, aby uniknąć dużych wahań glikemii. Spożywanie sztucznych środków słodzących jest dozwolone, z wyjątkiem sacharyny, która przechodzi przez łożysko i jej wpływ na płód nie jest do końca znany.

Co słodkiego można jeść przy cukrzycy ciążowej? Tradycyjne słodycze są niewskazane, jednak można przygotować słodycze z użyciem dozwolonych zamienników cukru, jak np. stewia.

Cukrzyca ciążowa a dziecko

Skutki cukrzycy ciążowej dla dziecka mogą być poważne, jeśli stan hiperglikemii nie jest właściwie kontrolowany.

Glukoza pokonuje barierę łożyskową na zasadzie ułatwionej dyfuzji, a stężenie glukozy we krwi płodu jest o 10-20 mg/dl niższe niż u matki. Hiperglikemia u matki powoduje więc hiperglikemię u płodu.

Insulina nie przechodzi przez łożysko, a płód produkuje własną insulinę od około 9. tygodnia życia. Reakcją na wzrost stężenia glukozy jest zwiększona produkcja insuliny i zwiększona utylizacja glukozy.

Prowadzi to do przerostu tkanki mięśniowej, także mięśnia sercowego, tkanki tłuszczowej oraz wątroby, czyli do nadmiernego wzrastania płodu – makrosomii. Makrosomia jest określana jako masa urodzeniowa noworodka przekraczająca 4000-4500 g. Wielkość płodu ocenia się również w stosunku do wieku ciążowego według siatek centylowych i za patologiczną, charakteryzującą nadmierną masę płodu przyjęto wartość przekraczającą 90. centyl dla danego wieku ciążowego (LGA, large for gestational age).

Hiperinsulinemia u płodu powoduje opóźnienie dojrzewania płodu, co prowadzi do niedojrzałości płuc i wątroby oraz może doprowadzić do przebudowy struktury mięśnia sercowego. Oba opisane zjawiska mogą powodować niedotlenienie wewnątrzmaciczne z jego wszystkimi konsekwencjami.

Najczęściej występujące powikłania cukrzycy ciążowej dotyczące noworodka i ich częstość według Cypryk (2016) to:

• Makrosomia i LGA - 10-35%
• Hipoglikemia - 9%
• Hiperbilirubinemia - 29%
• Zaburzenia oddychania różnego stopnia - 5%
• Hipokalcemia - 1%
• Kardiomiopatia - 1%
• Policytemia - 1%

Na pytanie mam cukrzycę ciążową czy urodzę zdrowe dziecko, odpowiedź jest pozytywna, pod warunkiem ścisłego przestrzegania zaleceń lekarskich i utrzymywania prawidłowego poziomu glukozy we krwi.

Noworodek po cukrzycy ciążowej wymaga szczególnej opieki i monitorowania, zwłaszcza pod kątem hipoglikemii i hiperbilirubinemii w pierwszych dniach życia. Dzieci matek z GDM mają również wyższe ryzyko wystąpienia otyłości i cukrzycy typu 2 w późniejszym życiu.

Leczenie cukrzycy ciążowej

W większości przypadków GDM przebieg kliniczny choroby jest łagodny, bez tendencji do występowania kwasicy. Leczenie cukrzycy ciążowej obejmuje:

1. Dietę
2. Wysiłek fizyczny (jeśli nie ma przeciwwskazań)
3. Insulinoterapię (gdy leczenie dietetyczne jest niewystarczające)

Normalizacja glikemii wymaga podawania insuliny u 20-30% kobiet. Przyjmuje się, że celem leczenia jest osiągnięcie następujących wartości glikemii:

• Na czczo i przed posiłkami: 70-90 mg/dl (3,3-5,0 mmol/l);
• Maksymalna glikemia w 1. godzinie po posiłkach: < 120 mg/dl (< 6,7 mmol/l);
• Między godziną 02.00 a 04.00: > 70 mg/dl (> 3,3 mmol/l).

Kiedy konieczna jest insulina? Jeśli mimo prawidłowego leczenia behawioralnego (dieta, aktywność fizyczna) nie uzyskuje się normoglikemii, to należy zastosować terapię insuliną. Kobiety wymagające insulinoterapii powinny być leczone w ośrodkach diabetologicznych i położniczych mających odpowiednie doświadczenie i kadrę medyczną.

Doustne leki przeciwcukrzycowe nie są obecnie rekomendowane do leczenia cukrzycy w ciąży. U kobiet stosujących leki przeciwcukrzycowe w formie tabletek, czyli głównie u kobiet z cukrzycą typu 2, zaleca się rozpoczęcie insulinoterapii w okresie planowania ciąży lub jak najszybciej po jej rozpoznaniu.

Cukrzyca ciążowa - poród

Poród kobiety z cukrzycą ciążową powinien odbywać się w ośrodku posiadającym oddział neonatologiczny. Sama w sobie cukrzyca ciężarnych nie jest wskazaniem do cesarskiego cięcia, jednak jeśli doprowadziła do makrosomii płodu, może zostać zalecony ten sposób rozwiązania ciąży.

Ciąża cukrzycowa, jeśli występuje w dużym natężeniu, a w dodatku nie jest właściwie leczona, może stanowić zagrożenie nawet dla życia dziecka. Najczęstszym powikłaniem ciąży cukrzycowej jest wysoka masa urodzeniowa noworodka (powyżej 4,2 kilograma lub powyżej 90 centyla dla dzieci danej płci).

Implikuje to zagrożenie urazu w czasie porodu, zarówno dla matki, jak i dziecka. Możliwe, że w takiej sytuacji lekarz zaordynuje zabieg cesarskiego cięcia, nawet jeśli nie był on wcześniej planowany.

Czy przy cukrzycy ciążowej rodzi się wcześniej? Przy dobrze kontrolowanej glikemii, poród powinien odbywać się o czasie, między 37. a 40. tygodniem ciąży. W przypadku trudności z kontrolą glikemii lub wystąpienia innych powikłań, może być zalecona indukcja porodu.

U ciężarnych z GDM częściej niż u zdrowych ciężarnych stwierdza się nadciśnienie indukowane ciążą, rzucawkę, porody drogą cięcia cesarskiego i urazy okołoporodowe (np.dystocję barkową).

Kiedy należy zgłosić się do szpitala? Decyzję o terminie hospitalizacji podejmuje lekarz prowadzący, biorąc pod uwagę kontrolę glikemii, stan pacjentki i płodu oraz inne czynniki. Jeśli cukrzyca ciążowa jest obecna po 32. tygodniu ciąży, możliwe jest otrzymanie skierowania do szpitala. W ostatnich tygodniach dbanie o wyrównanie cukru jest bardzo ważne, gdyż nawet łagodna hiperglikemia może prowadzić do obumarcia płodu. Dlatego właśnie po włączeniu insuliny ciężarna powinna przebywać w szpitalu.

Czy cukrzyca ciążowa może się cofnąć?

U większości kobiet stężenie glukozy ulega normalizacji po porodzie, jednak wszystkie kobiety powinny być poddane badaniu w kierunku obecności zaburzeń tolerancji glukozy, gdyż przebycie cukrzycy w ciąży jest czynnikiem ryzyka jawnej cukrzycy w dalszych latach życia.

Zaleca się wykonanie 75 g OGTT 6-12 tygodni po porodzie, a potem oznaczanie glikemii na czczo co 2-3 lata. Przed planowaną kolejną ciążą należy wykonać test tolerancji glukozy (75 g OGTT).

Długoterminowe skutki cukrzycy ciążowej mogą obejmować zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 w późniejszym życiu. Ze statystyk wynika, że cukrzyca ciążowa dotyka około 6 procent ciężarnych. Istnieje duża doza prawdopodobieństwa, że cukrzyca ciążowa wystąpi także w kolejnych ciążach.

Jak podaje Cypryk (2016), u pacjentek, które przebyły cukrzycę ciążową, ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 po 10-20 latach od porodu jest znacząco podwyższone. Dlatego zalecane jest utrzymanie zdrowego stylu życia, regularny monitoring glikemii oraz profilaktyczne badania w kierunku cukrzycy.

Karmienie piersią powinno być szeroko propagowane i zalecane u kobiet z cukrzycą przedciążową i ciążową, o ile nie istnieją inne przeciwwskazania.

Bibliografia

1. Cypryk K. (2016). Cukrzyca ciążowa — rozpoznawanie i leczenie. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna, 1(2), 41-44.
2. Telejko B. Cukrzyca w ciąży a ryzyko rozwoju zespołu metabolicznego u matki i dziecka. Prz Kardiodiab. 2010; 5: 120-122.
3. Otto-Buczkowska E. Cukrzyca matki czynnikiem ryzyka dla płodu i noworodka. Ginekol Prakt. 2003; 11: 29-33.
4. Wender-Ożegowska, E., Bomba-Opoń, D., Brązert, J., Celewicz, Z., Czajkowski, K., Gutaj, P., Malinowska-Polubiec, A., Zawiejska, A., & Wielgoś, M. (2017). Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników postępowania u kobiet z cukrzycą. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna, 2(5), 215–229. https://journals.viamedica.pl/ginekologia_perinatologia_prakt