Retinopatia cukrzycowa : objawy. Czy jest uleczalna?

Retinopatia cukrzycowa należy do najpoważniejszych powikłań cukrzycy, które bezpośrednio zagraża wzrokowi pacjenta. Nadciśnienie tętnicze oraz długotrwała hiperglikemia znacząco zwiększają ryzyko wystąpienia retinopatii cukrzycowej.

Retinopatia cukrzycowa - co to jest?

Definicja retinopatii cukrzycowej wskazuje, że jest to przewlekła choroba oczu, która rozwija się jako powikłanie cukrzycy zarówno typu 1, jak i typu 2. Wahania poziomu glukozy we krwi wpływają negatywnie na mikrokrążenie siatkówki oka - cienkiej warstwy tkanki światłoczułej znajdującej się na tylnej ścianie oka. Siatkówka, odpowiedzialna za przekształcanie światła w sygnały nerwowe przesyłane do mózgu, potrzebuje sprawnego ukrwienia, aby prawidłowo funkcjonować.

Długotrwale podwyższony poziom glukozy we krwi prowadzi do osłabienia i uszkodzenia naczyń krwionośnych siatkówki, co powoduje ich przeciekanie oraz zamykanie się. W wyniku tych procesów obszary siatkówki zostają pozbawione odpowiedniego ukrwienia, co prowadzi do niedotlenienia tkanki i zaburzenia jej funkcji. Przyczyny retinopatii cukrzycowej obejmują zatem przede wszystkim długotrwałą hiperglikemię oraz zaburzenia metaboliczne towarzyszące cukrzycy.

W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych retinopatia cukrzycowa ICD-10 oznaczona jest kodem ICD-10 H36.0. W nowszej wersji ICD-11 znajduje się pod symbolem 9B71.0 i podzielona jest na kilka podkategorii, co odzwierciedla klasyfikację retinopatii cukrzycowej:

• 9B71.0Z - Retinopatia cukrzycowa nieokreślona
• 9B71.01 - Retinopatia cukrzycowa proliferacyjna
• 9B71.00 - Retinopatia cukrzycowa nieproliferacyjna

Warto zaznaczyć, że retinopatia nie jest jedynym powikłaniem okulistycznym cukrzycy. Pacjenci z cukrzycą mają również zwiększone ryzyko zachorowania na jaskrę i zaćmę.

Retinopatia cukrzycowa - rodzaje

Retinopatia cukrzycowa rozwija się stopniowo i można wyróżnić kilka jej form, różniących się stopniem zaawansowania zmian w naczyniach siatkówki oraz ryzykiem utraty wzroku.

Retinopatia cukrzycowa prosta

Retinopatia cukrzycowa prosta, zwana również nieproliferacyjną, jest wczesnym stadium choroby. Objawia się:

• poszerzonymi naczyniami siatkówki,
• wysiękami twardymi, powstałymi przez gromadzący się w warstwach siatkówki materiał lipidowy,
• niewielkim wynaczynieniem krwi poza kapilary,
• drobnym obrzękiem,
• makulopatią (chorobą plamki oka), która charakteryzuje się nieostrym widzeniem,
• upośledzeniem w widzeniu barw,
• mroczkami,
• wyginaniem linii prostych.

Ten rodzaj retinopatii charakteryzuje się osłabieniem ścian naczyń krwionośnych, które mogą tworzyć mikroaneuryzmaty (drobne wybrzuszenia) oraz przeciekać, powodując wysięki i krwotoki w obrębie siatkówki. Na tym etapie choroba często przebiega bezobjawowo lub daje bardzo subtelne objawy, dlatego pacjenci mogą nie być świadomi rozwijającego się problemu.

Retinopatia cukrzycowa przedproliferacyjna

Retinopatia cukrzycowa przedproliferacyjna stanowi etap pośredni między formą prostą a proliferacyjną. W retinopatii przedproliferacyjnej dodatkowo pojawiają się zastoje aksoplazmy włókien nerwowych, miejscowy brak przepływu krwi, śródsiatkówkowe nieprawidłowości naczyniowe.

W tym stadium choroba zaczyna wywoływać bardziej zauważalne zmiany w siatkówce. Dochodzi do większego obrzęku i krwawień, a także do zamykania się niektórych naczyń krwionośnych, co skutkuje pogorszeniem ukrwienia tkanki. Pacjenci na tym etapie mogą już odczuwać pogorszenie jakości widzenia. W przebiegu retinopatii cukrzycowej przedproliferacyjnej wzrasta ryzyko uszkodzenia naczyń krwionośnych i przejścia w stadium proliferacyjne.

Proliferacyjna retinopatia cukrzycowa

Proliferacyjna retinopatia cukrzycowa jest najbardziej zaawansowanym stadium choroby i stanowi poważne zagrożenie dla wzroku.

Charakteryzuje się:

• krwotokami lub wylewami krwi do ciała szklistego oka, które mogą powodować nagłą utratę wzroku,
• nowo powstałymi naczyniami na tęczówce,
• rozwarstwieniem siatkówki.

W tej fazie organizm, próbując zrekompensować niedotlenienie siatkówki, stymuluje tworzenie nowych naczyń krwionośnych. Niestety, te nowo powstałe naczynia są kruche i nieprawidłowo zbudowane, co sprawia, że łatwo pękają, powodując krwawienia do wnętrza oka. Dodatkowo, naczynia te wraz z towarzyszącą im tkanką włóknistą mogą powodować bliznowacenie i odwarstwienie siatkówki, co prowadzi do poważnych zaburzeń widzenia lub całkowitej ślepoty.

Pierwsze objawy retinopatii cukrzycowej

Objawy w początkowych stadiach często nie są wyraźne, co jest jednym z powodów, dla których regularne badania okulistyczne są tak istotne dla pacjentów z cukrzycą.

Pierwsze objawy są zazwyczaj subtelne i mogą obejmować:

• Pogorszenie ostrości widzenia, zwłaszcza przy czytaniu lub wykonywaniu precyzyjnych czynności
• Zaburzenia widzenia w warunkach słabego oświetlenia
• Nadwrażliwość na światło
• Pojawienie się ciemnych plamek lub "mętów" w polu widzenia (mroczki przed oczami)
• Pogorszenie widzenia kolorów
• Trudności z dostrzeganiem drobnych szczegółów

Pacjenci często bagatelizują te symptomy, przypisując je zmęczeniu oczu lub naturalnym procesom starzenia. Jest to niebezpieczne, ponieważ wczesne wykrycie i leczenie retinopatii cukrzycowej jest kluczowe dla zatrzymania postępu choroby.

Zaawansowana retinopatia cukrzycowa daje już bardziej wyraźne objawy, które znacząco wpływają na jakość życia pacjenta:

• Znaczne pogorszenie ostrości wzroku
• Obecność dużych, ruchomych plam w polu widzenia (wynik krwawienia do ciała szklistego)
• Zniekształcenie obrazu (linie proste wydają się zakrzywione)
• Trudności z czytaniem i rozpoznawaniem twarzy
• Problemy z widzeniem w nocy
• W skrajnych przypadkach - nagła utrata wzroku spowodowana masywnym krwawieniem do oka lub odwarstwieniem siatkówki

Symptomy zaawansowanej retinopatii cukrzycowej są poważne i mogą prowadzić do znacznego ograniczenia samodzielności pacjenta. Dlatego tak ważne jest, aby nie dopuścić do rozwoju choroby do tego stadium.

Retinopatia cukrzycowa - diagnostyka

Wczesna diagnoza jest kluczowa dla skutecznego leczenia i zapobiegania utracie wzroku. Pacjenci z cukrzycą powinni regularnie poddawać się badaniom okulistycznym, nawet jeśli nie odczuwają żadnych problemów ze wzrokiem. Badania na retinopatię cukrzycową należy wykonywać według ustalonego schematu.

Badanie dna oka stanowi podstawę diagnostyki tego schorzenia. Podczas tego badania okulista po rozszerzeniu źrenicy za pomocą kropli, ogląda siatkówkę i naczynia krwionośne przy użyciu specjalnego urządzenia - oftalmoskopu.

Badanie to pozwala na ocenę stanu naczyń siatkówki, wykrycie mikroaneuryzmatów, wysięków, krwotoków, a także nowopowstających nieprawidłowych naczyń charakterystycznych dla proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej. Jest to nieinwazyjne, bezbolesne badanie, które powinno być wykonywane u pacjentów z cukrzycą co najmniej raz w roku.

Oprócz badania dna oka, w diagnostyce retinopatii cukrzycowej stosuje się również inne metody:

• Optyczna koherentna tomografia (OCT) - nieinwazyjne badanie, które umożliwia uzyskanie przekrojowych obrazów siatkówki o wysokiej rozdzielczości; szczególnie przydatne w ocenie obrzęku plamki żółtej
• Angiografia fluoresceinowa - badanie polegające na dożylnym podaniu barwnika, który uwidacznia przepływ krwi przez naczynia siatkówki; pozwala wykryć obszary przecieku, niedokrwienia oraz nieprawidłowe naczynia
• Ultrasonografia - stosowana głównie w przypadkach, gdy bezpośrednia obserwacja dna oka jest utrudniona, np. z powodu krwawienia do ciała szklistego

Te nowoczesne metody diagnostyczne umożliwiają bardzo dokładną ocenę stanu siatkówki i wczesne wykrycie zmian charakterystycznych dla tej choroby.

Retinopatia cukrzycowa - leczenie

Leczenie obejmuje różne metody, zależne od stadium choroby i stopnia uszkodzenia siatkówki. Podstawą każdej terapii jest jednak utrzymanie prawidłowego poziomu glukozy we krwi, ciśnienia tętniczego oraz lipidów.

Retinopatia cukrzycowa - leczenie laserem

Leczenie laserem retinopatii cukrzycowej (fotokoagulacja) jest jedną z najskuteczniejszych metod zapobiegania utracie wzroku w przebiegu tej choroby. Laser to najczęściej stosowana metoda w zaawansowanych stadiach retinopatii.

Fotokoagulacja laserowa polega na skierowaniu precyzyjnej wiązki światła laserowego na obszary siatkówki z nieprawidłowymi naczyniami krwionośnymi. Energia lasera powoduje koagulację (ścięcie) białek, co zamyka lub niszczy te naczynia, zapobiegając dalszemu przeciekaniu i krwawieniu. Leczenie laserem jest szczególnie skuteczne w przypadku retinopatii proliferacyjnej oraz przy obrzęku plamki żółtej.

Pacjenci często zastanawiają się ile kosztuje leczenie laserem. Warto wiedzieć, że wiele zabiegów jest refundowanych przez NFZ.

Retinopatia cukrzycowa - leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne obejmuje dwa główne kierunki terapeutyczne: kontrolę podstawowej choroby (cukrzycy) oraz bezpośrednie leczenie zmian w siatkówce.

Podstawą leczenia retinopatii cukrzycowej jest prawidłowa kontrola glikemii poprzez leki przeciwcukrzycowe, takie jak:

• Insulina - w terapii cukrzycy typu 1 i zaawansowanej cukrzycy typu 2
• Leki doustne: metformina (z grupy biguanidów), pochodne sulfonylomocznika, inhibitory DPP-4, leki inkretynowe i inne

Skuteczna kontrola cukrzycy jest kluczowa, gdyż badania kliniczne (DCCT, UKPDS) wykazały, że utrzymanie prawidłowego poziomu glukozy we krwi znacząco zmniejsza ryzyko rozwoju retinopatii cukrzycowej.

Bezpośrednie leczenie farmakologiczne zmian w siatkówce obejmuje:

• Glikokortykosteroidy (np. deksametazon, triamcynolon) podawane miejscowo w formie implantów lub iniekcji do ciała szklistego - stosowane przy obrzęku plamki żółtej; działają przeciwzapalnie i zmniejszają przepuszczalność naczyń
• Inhibitory angiogenezy (leki anty-VEGF: ranibizumab, aflibercept, bewacyzumab) - hamujące czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego, który stymuluje powstawanie nieprawidłowych naczyń krwionośnych siatkówki

Zastrzyki do ciała szklistego to jedna z najskuteczniejszych metod terapii, zwłaszcza w przypadku obrzęku plamki żółtej oraz w retinopatii proliferacyjnej. Iniekcje te są wykonywane w warunkach sali operacyjnej przez doświadczonego okulistę. Częstotliwość zabiegów jest ustalana indywidualnie, w zależności od odpowiedzi na leczenie i stanu chorego.

Witrektomia i inne metody chirurgiczne leczenia retinopatii cukrzycowej

W zaawansowanych przypadkach, gdy doszło do masywnego krwawienia do ciała szklistego lub odwarstwienia siatkówki, konieczne może być leczenie chirurgiczne.

Przeprowadza się wówczas witrektomię, która jest zabiegiem inwazyjnym, ale w wielu przypadkach pozwala na przywrócenie wzroku u pacjentów, którzy w przeciwnym razie mogliby go całkowicie utracić. Podczas zabiegu usuwa się zmętniałe ciało szkliste, a następnie przeprowadza się naprawę uszkodzonej siatkówki.

Czy retinopatia cukrzycowa jest uleczalna?

Odpowiedź na powyższe pytanie nie jest jednoznaczna i zależy od wielu czynników, w tym od stadium choroby, stopnia uszkodzenia siatkówki oraz skuteczności kontroli poziomu glukozy we krwi.

Retinopatia cukrzycowa we wczesnym stadium (nieproliferacyjna) może zostać zatrzymana, a nawet częściowo cofnięta, jeśli pacjent będzie ściśle kontrolował poziom glukozy we krwi, ciśnienie tętnicze oraz lipidy. Niemniej jednak, zmiany, które już powstały w naczyniach siatkówki, rzadko całkowicie się cofają.

W przypadku retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej, możliwości całkowitego wyleczenia są znacznie mniejsze. Leczenie laserowe, iniekcje leków anty-VEGF oraz witrektomia mogą zatrzymać postęp choroby i zapobiec dalszej utracie wzroku, ale nie są w stanie przywrócić już utraconych funkcji siatkówki.

Dlatego odpowiedź na zadane pytanie brzmi: w pełni - rzadko, ale można skutecznie zatrzymać jej postęp i zapobiec utracie wzroku, szczególnie jeśli leczenie zostanie rozpoczęte na wczesnym etapie.

Aby zapobiec progresji choroby i utrzymać jak najlepszą jakość widzenia, pacjenci powinni:

• Utrzymywać poziom glukozy we krwi w zalecanych granicach (na czczo 90-130 mg/dl, po posiłku poniżej 180 mg/dl)
• Kontrolować ciśnienie tętnicze (poniżej 140/90 mmHg)
• Utrzymywać prawidłowy poziom cholesterolu i trójglicerydów
• Regularnie poddawać się badaniom okulistycznym
• Przestrzegać zaleceń lekarza dotyczących leczenia farmakologicznego i laserowego
• Prowadzić zdrowy tryb życia - odpowiednio się odżywiać, regularnie ćwiczyć, nie palić papierosów i ograniczyć spożycie alkoholu

Konsekwentne stosowanie się do tych zaleceń może znacząco zmniejszyć ryzyko progresji i zachować dobry wzrok na długie lata.

Profilaktyka retinopatii cukrzycowej

Najskuteczniejszą metodą walki z retinopatią cukrzycową jest zapobieganie jej rozwojowi. Profilaktyka powinna obejmować zarówno osoby z już zdiagnozowaną cukrzycą, jak i te z grupy ryzyka.

Podstawą jest ścisła kontrola cukrzycy. Chorym zaleca się zmianę trybu życia – zdrowe odżywianie i kontrolę wagi, aby spowolnić rozwój choroby. Konieczne jest stałe monitorowanie poziomu glukozy we krwi i odpowiednia insulinoterapia, żeby nie dopuścić do nagłych wahań glikemii, sprzyjających retinopatii. Poziom cukru powinien wynosić od 90 do 130 mg/dl na czczo i maksymalnie 180 mg/dl po posiłku.

Badania wykazują, że utrzymanie prawidłowego poziomu glukozy we krwi może zmniejszyć ryzyko rozwoju choroby nawet o 76%. Równie ważna jest kontrola ciśnienia tętniczego, które powinno być utrzymywane poniżej 140/90 mmHg, oraz poziomu lipidów.

Kluczowym elementem profilaktyki retinopatii cukrzycowej są regularne badania okulistyczne, które umożliwiają wczesne wykrycie zmian w siatkówce, jeszcze zanim pojawią się objawy.

Zalecana częstotliwość badań okulistycznych dla pacjentów z cukrzycą:

• Pacjenci z cukrzycą typu 1: pierwsze badanie w ciągu 5 lat od diagnozy, następnie co rok
• Pacjenci z cukrzycą typu 2: pierwsze badanie zaraz po diagnozie, następnie co rok
• Kobiety z cukrzycą planujące ciążę: badanie przed zajściem w ciążę, następnie w trakcie pierwszego trymestru i później co 3 miesiące do roku po porodzie
• Kobiety, u których pojawiła się cukrzyca ciążowa: badanie zaraz po diagnozie i później w zależności od wyników

Regularne badania okulistyczne, w połączeniu z dobrą kontrolą glikemii, stanowią najskuteczniejszy sposób na zapobieganie rozwojowi retinopatii cukrzycowej i utracie wzroku.

Bibliografia:

●      Jewusiak-Rogulska M., Kocięcki J.W., Epidemiologia, klasyfikacja i nowoczesne metody leczenia retinopatii cukrzycowej, Nowiny Lekarskie 2013, 82, 3, 253–258.

●      Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. 2023. Diabetologia Praktyczna.

●      Stanowisko American Diabetes Association, Retinopatia cukrzycowa, Diabetologia Praktyczna 2002, tom 3, supl. A, A135–A139.