Zator płucny – jakie są objawy i rokowania?

Zatorowość płucna (pulmonary embolism) może być powikłaniem nieleczonej zakrzepicy żył głębokich lub występować samodzielnie. Przyczyną są zakrzepy, które blokują światło tętnicy płucnej. Najczęściej powstają one w dystalnych częściach ciała, po czym przenoszą się w kierunku serca i płuc. Od stopnia zablokowania tych tętnic zależą objawy jak i rokowanie. W wielu przypadkach nieleczona zatorowość płucna prowadzi do śmierci pacjenta.

Co to jest zatorowość płucna? 

Zator płucny jest to stan, w którym zakrzep powstały w dystalnych częściach ciała (najczęściej są to kończyny dolne, rzadziej górne), odrywa się i trafia do tętnic płucnych zmniejszając ich światło, lub co gorsza, blokując je całkowicie. Dużo rzadziej zatorowość płucną powodują kule cholesterolu lub innego rodzaju substancje (na przykład pęcherzyk powietrza lub niewielka ilość płynu owodniowego).  

Każdego roku zator tętnicy płucnej dotyka prawie pół miliona Europejczyków. W Stanach Zjednoczonych jest to od 300 do 600 tysięcy przypadków każdego roku. Niestety przekłada się to na około 40 000 zgonów rocznie. Zatorowość płucna jest mocno powiązana z zakrzepicą żył głębokich i razem są znane pod terminem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. 

Jakie są przyczyny zatorowości tętnic płucnych? 

Podobnie jak w przypadku zakrzepicy żył głębokich, przyczyny zatoru płucnego zostały opisane przez XIX-wiecznego uczonego- Rudolfa Virchowa i znane są jako triada Virchowa. Są to: 

• uszkodzenie ściany naczynia krwionośnego (bardzo często zdarza się to przy złamaniach kończyn), 

• zaburzenia równowagi czynników prozakrzepowych i przeciwzakrzepowych we krwi (na przykład w przypadku nadkrzepliwości nabytej lub wrodzonej), 

• długotrwałe unieruchomienie kończyny (po urazie, złamaniu, ale także długotrwałym locie samolotem) skutkujące miejscowym zaburzeniem przepływu krwi, co jest dobrym miejscem do tworzenia zakrzepów  

Są to główne przyczyny zatoru płucnego. Czynnikami, które predysponują do powstania wyżej wymienionych stanów jest wiek powyżej 40 roku życia, otyłość i nadwaga, choroby autoimmunologiczne, palenie papierosów, urazy i długotrwałe unieruchomienie. Szczególną grupą narażoną na występowanie zatorowości są kobiety palące i stosujące jednocześnie antykoncepcję hormonalną. 

Jakie objawy daje zator w płucach? 

Objawy zatorowości płucnej mogą w początkowej fazie być mało widoczne lub można je pomylić z objawami ostrego zespołu wieńcowego, zapalenia płuc czy zawału serca. Do najczęstszych objawów zatoru płucnego należą: 

• duszność i ból w klatce piersiowej, 

• kaszel, przeważnie suchy, 

• zasłabnięcie lub omdlenia, 

• krwioplucie. 

Objawy zatorowości płucnej mogą być również umiejscowione w dystalnych częściach ciała i przypominać objawy zakrzepicy żył głębokich. Mowa tu o obrzęku, zaczerwienieniu i bólu nogi – najczęściej zlokalizowanym po jednej stronie.  

Symptomy mogą różnić się u pacjentów. Chorzy z niewydolnością serca cierpią zazwyczaj na bardziej nasilone objawy niż pozostali, nieobciążeni tą chorobą. Trzeba także pamiętać, że niekiedy choroba może przebiegać bezobjawowo, zwykle są to wówczas zatorowości niskiego ryzyka. 

Zatorowość płucna – jak wygląda diagnostyka obrazowa? 

To, jakie badanie powinno być wykonane zależy głównie od stanu klinicznego pacjenta. Podstawowym badaniem obrazowym, które potwierdza zatorowość płucną jest angio TK- czyli tomografia komputerowa z podaniem środka cieniującego do żyły obwodowej. Można także wykonać EKG. To badanie nie potwierdzi zatorowości płucnej, ale może ukierunkować na dalszą szczegółową diagnostykę. Dodatkowo lekarz zleca RTG klatki piersiowej, scyntygrafię perfuzyjną, arteriografię płucną z cewnikowaniem, echokardiografię czy ultrasonografię.  

Przy zatorowości płucnej saturacja (czyli wysycenie tlenem hemoglobiny we krwi) może być obniżona, ale równie dobrze może być też w normie- zależy to od stanu zdrowia pacjenta i jego chorób towarzyszących. 

Jakie badania wykonać przy zatorowości? 

Badania krwi na zatorowość są mniej istotne niż badania obrazowe, jednak mimo wszystko stanowią duże wzmocnienie w procesie diagnostyki pacjenta. Podstawowym parametrem krwi, który jest oceniany przy zatorowości płucnej to poziom D-dimerów. Są one produktem rozpadu zakrzepów we krwi, więc ich podwyższone stężenie może świadczyć o tym, że gdzieś w układzie krwionośnym zachodzą ponadnormatywne zmiany polegające na tworzeniu się i rozpadaniu nowych zakrzepów. Podwyższony poziom D-dimerów nie potwierdza zatorowości płucnej- jest to badanie nieswoiste. Ujemny wynik D-dimerów może jednak z wysokim prawdopodobieństwem ją wykluczyć.  

Jeżeli chodzi o badania CRP przy zatorowości płucnej, to nie jest to rutynowe badanie i jego wynik nie przesądza o obecności lub nie zakrzepów w tętnicach płucnych. Stężenie CRP w organizmie rośnie, gdy w którymś miejscu dochodzi do stanu zapalnego. Z bardziej przydatnych badań krwi jakie lekarz może wykonać jest jeszcze oznaczenie tak zwanych peptydów natriuretycznych BNP lub NT-proBNP. 

Jakie są rokowania i śmiertelność w zatorowości płucnej? 

Rokowania zatoru płucnego zależą od kilku ważnych czynników. Są to przede wszystkim stan kliniczny pacjenta (szczególnie chodzi o obciążenie chorobami serca, płuc i innymi), czas w którym zdiagnozowano zator płucny oraz stopień zablokowania tętnic przez ten zator. W ciągu ostatnich 25 lat odnotowano spadek śmiertelności z powodu tej choroby. Wynika to głównie z rozwoju medycyny i wdrożenia nowych opcji diagnostyczno-terapeutycznych.  

Śmiertelność z powodu zatorowości płucnej jest tym większa im cięższa jest postać choroby. Dzieli się ją na zatorowość płucną dużego ryzyka oraz pośredniego i małego ryzyka. W pierwszym przypadku ryzyko zgonu wynosi około 30 proc., a w drugim od 3 do 15 proc. Rokowanie zakrzepicy płucnej małego ryzyka jest dużo lepsze. Śmiertelność w tej grupie pacjentów jest poniżej 1 proc. 

Zakrzepicę płucną należy bezwzględnie leczyć. Podane wyżej statystyki dotyczą pacjentów poddanych odpowiedniemu leczeniu. Rokowania nieleczonej zakrzepicy żył głębokich czy zakrzepicy płuc (choroby te są ze sobą powiązane) jest dużo gorsze i częściej kończy się śmiercią pacjenta. Jednak wdrożenie szybkiej farmakoterapii może uchronić przed najgorszym. Zatorowość płucna jest uleczalna, jednak każdy epizod zwiększa możliwość wystąpienia kolejnych, dlatego tak ważne jest wdrożenie odpowiedniej profilaktyki oraz regularne badania. 

Jak leczy się zatorowość płucną? 

Leczenie zatoru płucnego jest w dużej mierze uzależnione od stopnia nasilenia choroby. W łagodniejszych i ustabilizowanych przypadkach wdraża się doustne leczenie przeciwzakrzepowe. W pierwszej fazie leczenia podaje się podskórnie heparynę drobnocząsteczkową żeby ustabilizować stan chorego, a następnie stopniowo przechodzi się na doustne tabletki hamujące układ krzepnięcia (riwaroksaban, apiksaban, dabigatran), rzadziej stosuje się już doustne leki będące antagonistami witaminy K (warfarynę czy acenokumarol). Jest to spowodowane między innymi tym, że podawanie antagonistów witaminy K wiąże się z koniecznością regularnego oznaczania poziomu wskaźnika INR – jest to badanie oceniające skuteczność leczenia przeciwzakrzepowego.  

Leczenie zatorowości płucnej w niektórych przypadkach polega na zabiegowym rozpuszczaniu skrzeplin przy pomocy leków podawanych poprzez specjalny cewnik wprowadzany przez tętnicę płucną, tak zwana tromboliza. Zabieg ten wykonuje się głównie w przypadku nagłego ratowania życia chorego, ponieważ może być obarczony ciężkimi powikłaniami krwotocznymi. Najczęściej stosowanym lekiem trombolitycznym jest alteplaza (dawniej były to streptokinaza i urokinaza). Równie rzadko stosuje się też inną, chirurgiczną metodę usuwania skrzeplin, czyli tak zwaną emobolektomię płucną.  

Wytyczne leczenia zatorowości płucnej tą metodą określają, że stosuje się ją tylko w przypadku, gdy inne metody leczenia zawiodły, gdyż wiąże się ona z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego, dlatego też wykonuje się ją w nielicznych, wysokospecjalistycznych ośrodkach.  
 

Jak wygląda rehabilitacja po zatorowości płucnej?

Życie po zatorze płucnym nie powinno wcale odbiegać od tego sprzed choroby. W dużej mierze zależy oczywiście od stopnia nasilenia choroby i stanu zdrowia serca. Ważne jest by przez pierwsze trzy miesiące po przebytej zatorowości płucnej nie forsować nadmiernie organizmu. Należy wykonywać taki wysiłek, który nie powoduje dużego zmęczenia. Dopiero później można wdrażać poważniejsze treningi- najlepiej jednak pod kontrolą lekarza.  

Profilkatyka zatorowości płucnej powinna obejmować zmianę stylu życia. Pomocne będzie z pewnością zrzucenie nadmiarowych kilogramów jesli pacjent cierpi na otyłość lub nadwagę. Palenie papierosów również jest silnie niewskazane. Tak jak długotrwałe przebywanie w jednej pozycji. Nie jest wskazane długie oglądanie telewizji bez zmiany ułożenia ciała. Ostrożność należy zachować podczas długotrwałych podróży samolotem.  

Bardzo ważne jest szczegółowe przestrzeganie zaleceń lekarskich, zwłaszcza w zakresie stosowanych leków, ich dawek oraz czasu stosowania. W żadnym wypadku nie wolno samodzielnie odstawiać leków. Grozi to nawrotem choroby. 

Bibliografia: 

1. Jassem; Zatorowość płucna; Polska Medycyna Paliatywna; 2003; tom 2; nr 2; 93-98
2. Skornicz, M. Madziarski, A. Gajek, K. Madziarska; Zatorowość płucna- przegląd metod diagnostyki obrazowej; Folia Cardiologica; 2018; tom 13; nr 6; 517-525
3. T. Wełnicki, A. S. Adamska-Wełnicka; Zatorowość płucna AD 2019- czego możemy się spodziewać po kolejnych wytycznych?; Choroby Serca i Naczyń; 2019; tom 16; nr 2; 143-146
4. Konstantinides; Ostra zatorowość płucna; Kardiologia po Dyplomie; tom 8; nr 5; Maj 2009; 12-21
5. Konstantinides i inni; Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i postępowania w ostrej zatorowości płucnej przygotowane we współpracy z European Respiratory Society (2019); Zeszyty Edukacyjne Kardiologia Polska; 2020; 2; 8-77