Zapalenie oskrzelików - objawy. Na czym polega leczenie?

Według Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej, zapalenie oskrzelików należy do najczęstszych zakażeń dolnych dróg oddechowych u małych dzieci. Główną przyczyną jest wirus RSV, który może powodować (zwykle łagodne) infekcje w każdym wieku. Jednak u najmłodszych pacjentów choroba może mieć ciężki przebieg. Najbardziej zagrożone są niemowlęta w pierwszych miesiącach życia. W 2023 r. Komisja Europejska zarejestrowała pierwszą na świecie szczepionkę przeciw RSV. Sprawdź, kto może się zaszczepić.

Czym jest zapalenie oskrzelików?

Według kryteriów amerykańskich (AAP), zapalenie oskrzelików (bronchiolitis) jest wirusowym zakażeniem dolnych dróg oddechowych, przebiegającym z niedrożnością drobnych dróg oddechowych. Zaburzenie drożności rozwija się w wyniku ostrego zapalenia, obrzęku i niszczenia nabłonka oraz nadprodukcji śluzu. Choroba najczęściej występuje u małych dzieci do 24. miesiąca życia. Głównym czynnikiem etiologicznym jest syncytialny wirus oddechowy (RSV, respiratory syncytial virus), odpowiedzialny za 50-80% zapaleń oskrzelików i najwyższy odsetek hospitalizacji u niemowląt.

Według WHO (Światowej Organizacji Zdrowia), praktycznie wszystkie dzieci przed ukończeniem 2. roku życia zostaną zakażone wirusem RSV.

U starszych dzieci i dorosłych infekcja RSV często przebiega łagodnie lub bezobjawowo. Ryzyko rozwoju pełnoobjawowego zakażenia, również choroby o ciężkim przebiegu, jest największe u noworodków i niemowląt. Dlaczego? Według naukowców NIH (National Institutes of Health), przyczyną jest niedojrzałość układu odpornościowego i układu oddechowego, który najintensywniej rozwija się w pierwszych miesiącach życia.

W przebiegu zapalenia oskrzelików ostrym stanem zapalnym objęte są drobne drogi oddechowe – oskrzeliki, które powstają w wyniku wielokrotnych podziałów oskrzeli. Co to znaczy?

Powietrze przez nos lub usta przepływa do gardła, krtani i tchawicy, która dzieli się na 2 oskrzela główne – po jednym na każde płuco. W płucach oskrzela rozgałęziają się na coraz mniejsze oskrzela aż do drobnych oskrzelików.

Oskrzeliki ulegają dalszym podziałom – w oskrzeliki końcowe, a następnie przechodzą w oskrzeliki oddechowe. Oskrzeliki końcowe doprowadzają powietrze do części oddechowej płuc (w której odbywa się wymiana gazowa).

Średnica dróg oddechowych zmniejsza się coraz bardziej – od tchawicy do oskrzelików. U małych dzieci oskrzeliki są szczególnie wąskie, dlatego ryzyko zaburzeń przepływu powietrza jest największe u najmłodszych. Poza tym ściany oskrzelików nie zawierają chrząstki (jak oskrzela). Zbudowane są głównie z mięśni gładkich, co zwiększa podatność dróg oddechowych na obturację (zwężenie).

Zapalenie oskrzeli może wystąpić w każdym wieku, ostre zapalenie oskrzelików z reguły rozwija się u dzieci w wieku do 2 lat. Jeśli przebieg tych infekcji nie jest ciężki, stosuje się tylko leczenie objawowe.

U małych dzieci obie choroby mogą przebiegać z obturacją (zwężeniem) dolnych dróg oddechowych i świszczącym oddechem. Początkowo pojawiają się objawy górnych dróg oddechowych (nieżyt nosa), potem dołączają dolegliwości ze strony dolnych dróg oddechowych, głównie kaszel.

Suchy, napadowy kaszel towarzyszy zapaleniu oskrzelików, a w zapaleniu oskrzeli suchy kaszel po kilku dniach przechodzi w kaszel produktywny (mokry).

W międzynarodowej klasyfikacji chorób, ICD-10, ostre zapalenie oskrzelików występuje pod kodem: J21. W najnowszej wersji, ICD-11, tej samej jednostce chorobowej przyporządkowano kod: CA41.

Przyczyny zapalenia oskrzelików

Jak podaje Kanadyjskie Towarzystwo Pediatryczne (CPS), najczęstszym czynnikiem etiologicznym zapalenia oskrzelików jest RSV – syncytialny wirus oddechowy. Drugi pod względem częstości występowania jest rinowirus. U 10–30% dzieci hospitalizowanych stwierdza się koinfekcje (zwykle współzakażenia RSV i rinowirusem).

Do rzadszych czynników sprawczych należą:

ludzki metapneumowirus (hMPV),

wirusy grypy,

wirusy paragrypy,

adenowirus.

RSV odpowiada za większość przypadków ostrego zapalenia oskrzelików u niemowląt (w 1. roku życia). Przechorowanie (przebycie pierwotnej infekcji) nie wykształca trwałej odporności, ale reinfekcje mają łagodniejszy przebieg.

Do populacji zwiększonego ryzyka należą również dzieci:

urodzone przedwcześnie,

z chorobą płuc lub układu krążenia,

z chorobami nerwowo-mięśniowymi.

Zapalenie oskrzelików u niemowlaka z zaburzeniami immunologicznymi też obarczone jest ryzykiem rozwoju ciężkiej choroby i powikłań.

Jak podaje Medycyna Praktyczna, w Polsce w 2023 r. wprowadzono obowiązek rejestracji zachorowań powodowanych przez RSV.

Objawy zapalenia oskrzelików

Choroba rozpoczyna się infekcją górnych dróg oddechowych (nieżyt nosa, zapalenie gardła) z gorączką lub bez.

Po 2–4 dniach zapalenia oskrzelików u dzieci ujawniają się objawy ze strony dolnych dróg oddechowych – przede wszystkim suchy kaszel.

Może wystąpić:

nasilona duszność z zaciąganiem międzyżebrzy,

zwiększenie częstości oddechów (tachypnoë) ze świszczącym oddechem.

U większości dzieci objawy zapalenia oskrzelików są łagodne lub umiarkowane i trwają 7–10 dni (kaszel może utrzymywać się dłużej). W niektórych przypadkach jednak konieczna jest hospitalizacja.

Przy ciężkim przebiegu zapalenia oskrzelików u niemowlaka, objawy alarmowe (wymagające pilnej pomocy lekarskiej) obejmują:

problemy z oddychaniem, nasiloną pracę mięśni oddechowych;

bezdechy (zatrzymanie przepływu powietrza przez ponad 10 sek.);

objawy niedotlenienia (sinicę);

trudności w karmieniu i ryzyko odwodnienia (zmniejszenie objętości przyjmowanych płynów);

nagłe pogorszenie stanu.

Według danych CDC, ciężki przebieg zakażenia RSV dotyczy głównie niemowląt do 6. miesiąca życia, również zdrowych – bez chorób współistniejących.

U pacjentów po 60. roku życia infekcja RSV zwykle przebiega bezobjawowo lub bardzo łagodnie (ustępuje w ciągu 1-2 tygodni).

W przypadku zakażeń objawowych mogą wystąpić:

katar,

ból gardła,

kaszel,

gorączka,

ból głowy, zmęczenie.

Diagnostyka zapalenia oskrzelików

Według kryteriów amerykańskich i kanadyjskich, rozpoznanie zapalenia oskrzelików ustala się na podstawie wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego (w tym zmian osłuchowych, częstości oddechów). W przypadkach niepowikłanych i niewymagających hospitalizacji wykonywanie badań laboratoryjnych nie jest konieczne.

U wszystkich pacjentów wykonuje się pulsoksymetrię (przezskórny pomiar wysycenia krwi tlenem – nieinwazyjny i bezbolesny). Na tej podstawie można ustalić wskazania do ewentualnej hospitalizacji.

Pozostałe badania dodatkowe (w uzasadnionych przypadkach) mogą być wykorzystywane do wykluczenia innych przyczyn choroby. Np. szybkie testy antygenowe na obecność RSV lub testy PCR ułatwiają podjęcie decyzji o izolacji dzieci na oddziałach szpitalnych.

Przy podejrzeniu zapalenia oskrzelików, RTG (zdjęcie klatki piersiowej) nie jest wykonywane rutynowo. Badanie może być przydatne w przypadku wątpliwości diagnostycznych, przedłużającego się utrzymywania objawów i ciężkiego przebiegu choroby.

Nasilona duszność i pierwsze objawy niewydolności oddychania mogą być wskazaniem do wykonania gazometrii krwi włośniczkowej lub tętniczej, zwłaszcza u pacjentów wymagających wspomagania oddychania.

Leczenie zapalenia oskrzelików

Zapalenie oskrzelików jest chorobą samoograniczającą się. Wg wytycznych amerykańskich (AAP), kanadyjskich (CPS) i wielu innych towarzystw naukowych, u większości niemowląt infekcja ma łagodny przebieg i może być leczona ambulatoryjnie.

Podczas pierwszej wizyty lekarz instruuje rodziców o konieczności ponownej konsultacji w przypadku zwiększenia wysiłku oddechowego i problemów w karmieniu dziecka z zapaleniem oskrzelików. Kiedy udać się do szpitala? Wskazaniem do hospitalizacji są objawy odwodnienia i niedotlenienia.

W chorobie wywołanej przez RSV nie wykazano skuteczności leków stosowanych w innych infekcjach dróg oddechowych. W niepowikłanym zapaleniu oskrzelików antybiotyk jest przeciwwskazany. Antybiotykoterapię rozważa się przy podejrzeniu bakteryjnego zapalenia płuc lub ucha środkowego.

W leczeniu stosuje się metody objawowe połączone z opieką w warunkach domowych. Opiekunowie powinni dbać o drożność górnych dróg oddechowych dziecka (oczyszczać nos) i odpowiednie nawodnienie. W chorobie przebiegającej z gorączką i nadprodukcją śluzu należy zwiększyć objętość podawanych płynów. Wskazane jest wprowadzenie zmian w schemacie karmienia niemowląt (karmienie małymi porcjami).

Szpitalne leczenie zapalenia oskrzelików również opiera się na metodach objawowych, takich jak:

terapia tlenowa,

łagodne oczyszczanie górnych dróg oddechowych (delikatne odsysanie wydzieliny),

podawanie płynów przez zgłębnik lub dożylnie (w przypadku wymiotów i problemów z karmieniem doustnym),

zasady minimal handling (ograniczenie do minimum agresywnych bodźców, jak hałas, światło, jaskrawe kolory, ból).

U dzieci hospitalizowanych konieczne jest monitorowanie podstawowych parametrów życiowych, saturacji i stanu nawodnienia.

W ostrym zapaleniu oskrzelików tlenoterapia wskazana jest u niemowląt z saturacją poniżej 90% (niska saturacja = mniejsze wysycenie hemoglobiny tlenem, czyli niedotlenienie). Jeśli nie ma wystarczającej poprawy, stosuje się inne metody, m.in. z wykorzystaniem masek z tlenem. W najcięższych przypadkach rozważa się intubację dotchawiczą.

Powikłania i rokowania w zapaleniu oskrzelików

U większości dzieci z zapaleniem oskrzelików rokowanie jest dobre. Jak podaje AAP, ryzyko śmiertelności w krajach rozwiniętych jest niskie.

Niedodma (zaburzenie upowietrznienia płuca) lub odma opłucnowa (obecność powietrza w jamie opłucnej) należą do rzadszych powikłań ostrej fazy zapalenia oskrzelików. A zapalenie płuc występuje już częściej, podobnie jak ostre zapalenie ucha środkowego.

Według Principles and Practice of Infectious Diseases (2015), najczęstszym powikłaniem zapalenia oskrzelików są nawracające epizody świszczącego oddechu. Epizody powtarzają się przez kilka lat po pierwotnej infekcji, po czym ustępują samoistnie. Natomiast poinfekcyjne zarostowe zapalenie oskrzelików rozwija się bardzo rzadko (Annals of the American Thoracic Society, 2019).

Jak podaje CDC, największe ryzyko powikłań dotyczy dzieci do 6. miesiąca życia. Prawidłowe leczenie – w perspektywie długo- i krótkoterminowej – stanowi podstawową metodę zapobiegania zagrożeniom związanym z zakażeniami RSV.

Profilaktyka zapalenia oskrzelików

Zalecenia CDC dotyczące zasad higieny w profilaktyce zapalenia oskrzelików obejmują:

częste mycie i odkażanie rąk: przed i po kontakcie z chorym oraz z przedmiotami z jego otoczenia – to zalecenie nie tylko dla personelu medycznego, ale wszystkich osób z bliskiego otoczenia dziecka;

do dezynfekcji należy używać środków z alkoholem, jeśli są dostępne (alternatywą jest dokładne mycie rąk ciepłą wodą z mydłem).

Do dodatkowych metod profilaktyki należą: karmienie piersią i ochrona dziecka przed ekspozycją na dym tytoniowy.

Jak podaje Medycyna Praktyczna Infekcje, w 2023 r. w Unii Europejskiej zarejestrowano pierwsze szczepionki przeciwko RSV – do stosowania u starszych dorosłych i kobiet w ciąży (między 24. a 36. tygodniem ciąży). Prace badawcze nad opracowaniem skutecznego szczepienia przeciw syncytialnemu wirusowi oddechowemu prowadzono od lat 50. XX wieku – w wielu ośrodkach na całym świecie.

Bibliografia:

Baldassarre ME, Loconsole D, Centrone F, Caselli D, Martire B, Quartulli L, Acquafredda A, D'Amato G, Maffei G, Latorre G, Riganti A, Di Noia M, Chironna M, Laforgia N. Hospitalization for bronchiolitis in children aged ≤ 1year, Southern Italy, year 2021: need for new preventive strategies? Ital J Pediatr. 2023;49(1):66.

Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM, Johnson DW, Light MJ, Maraqa NF, Mendonca EA, Phelan KJ, Zorc JJ, Stanko-Lopp D, Brown MA, Nathanson I, Rosenblum E, Sayles S 3rd, Hernandez-Cancio S; American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134(5):e1474-502.

Friedman JN, Rieder MJ, Walton JM; Canadian Paediatric Society, Acute Care Committee, Drug Therapy and Hazardous Substances Committee. Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis, monitoring and management of children one to 24 months of age. Paediatr Child Health. 2014;19(9):485-98.

Swaminathan AC, Carney JM, Tailor TD, Palmer SM. Overview and Challenges of Bronchiolar Disorders. Ann Am Thorac Soc. 2020;17(3):253-263.

Ruckwardt TJ, Morabito KM, Graham BS. Determinants of early life immune responses to RSV infection. Curr Opin Virol. 2016;16:151-157.

Silver AH, Nazif JM. Bronchiolitis. Pediatr Rev. 2019;40(11):568-576.

Mineva GM, Purtill H, Dunne CP, Philip RK. Impact of breastfeeding on the incidence and severity of respiratory syncytial virus (RSV)-associated acute lower respiratory infections in infants: a systematic review highlighting the global relevance of primary prevention. BMJ Glob Health. 2023;8(2):e009693.

Erickson EN, Bhakta RT, Mendez MD. Pediatric Bronchiolitis. [Updated 2023 Jun 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.

Paediatric Research in Emergency Departments International Collaborative. Bronchiolitis Guideline. https://www.predict.org.au/bronchiolitis-guideline/, [dostęp: 10.10.2024].

Centers for Disease Control and Prevention, CDC. Respiratory Syncytial Virus Infection (RSV). https://www.cdc.gov/rsv, [dostęp: 10.10.2024].

Centers for Disease Control and Prevention, CDC. Respiratory Care Settings and Smoking Cessation. https://www.cdc.gov/tobacco/hcp/patient-care-settings/respiratory.html, [dostęp: 10.10.2024].

King TE. Chronic Bronchiolitis in Adults. In: Cottin, V., Richeldi, L., Brown, K., McCormack, F.X. (eds) Orphan Lung Diseases. Springer, Cham. 2022. https://doi.org/10.1007/978-3-031-12950-6_3, [dostęp: 10.10.2024].

World Health Organization (WHO). Respiratory Syncytial Virus Surveillance. https://www.who.int/teams/global-influenza-programme/global-respiratory-syncytial-virus-surveillance, [dostęp: 10.10.2024].

World Health Organization (WHO). WHO Preferred Product Characteristics for Respiratory Syncytial Virus (RSV) Vaccines. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-IVB-17.11, [dostęp: 10.10.2024].

Mrukowicz J, Ściubisz M. Jakie szczepionki przeciwko RSV są aktualnie zarejestrowane w Unii Europejskiej? https://infekcje.mp.pl/choroby/rsv/odpowiedzi-ekspertow/333260,jakie-szczepionki-przeciwko-rsv-sa-aktualnie-zarejestrowane-w-unii-europejskiej, [dostęp: 9.10.2024].

Duszczyk E. Zakażenia RSV – objawy, leczenie, powikłania. https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/choroby/zakazenia-wirusowe/321332,zakazenia-rsv-objawy-leczenie-powiklania, [dostęp: 10.10.2024].

Wagner T. Zapalenie oskrzelików. Pediatr Dypl. 2011;15(2):21-31.

Suh M, Movva N, Jiang X, Bylsma LC, Reichert H, Fryzek JP, Nelson CB. Respiratory Syncytial Virus Is the Leading Cause of United States Infant Hospitalizations, 2009-2019: A Study of the National (Nationwide) Inpatient Sample. J Infect Dis. 2022;226(Suppl 2):S154-S163.